初診WEB予約フォーム

再診の患者様は、お電話での
ご予約をお願いいたします。

心斎橋院

06-6252-5650

10:00 – 19:00
京橋院

06-6242-5620

10:00 – 19:00
梅田院

06-6342-5650

10:00 – 19:00

※再診の患者様は、症状疾患によって治療内容が異なるため、メールでのご予約はお受けできかねます。大変お手数ではございますが、再診の方は、お電話でのご予約をお願いいたします。

※ご予約のキャンセルはキャンセルポリシーをご確認の上、前日の営業時間内（10:00～19:00）までにご連絡ください。メールでのキャンセルのご連絡は受付いたしかねますので、ご了承ください。

ご新規の患者様

お電話または下記フォームより承ります。

3日以内のご予約はお電話にてお願いいたします。※原則、電話予約を優先とさせて頂いております。
当院のスケジュールによっては、ご希望に沿えない場合もございますので、予めご了承ください。
24時間以内に当院からのお返事がない場合、(拒否設定など)何らかの不具合が考えられます。大変お手数ではございますが、お電話にてご連絡ください。
入力されたメールアドレス宛に自動受付メールが届きます。
ドメイン『@keisei-cs.com』からのメールを受信できるようにしてください。

※ご新規の患者様専用の予約フォームです。

下記入力に間違いがないかご確認ください。

お名前※必須
ふりがな※必須
年齢※必須	未成年（18歳未満）の方へ未成年（18歳未満）の方は、全ての施術・カウンセリングに対し親権者の方の同伴が必要になります。（耳たぶピアスを除く） ※未成年者の方は、確認のため下記にチェックをお願いします。同伴が可能親権者同意書はこちら（PDF）
性別※必須	女男
電話番号※必須	日中にご連絡可能な番号を半角数字でご記入ください。ハイフン（-）は不要です。
Eメール※必須	Gmailなど、PCからのメール受信が可能なメールアドレスのご記入を推奨いたします。携帯キャリアメールで、ドメイン指定受信を設定されている方は、@keisei-cs.comを受信できるよう設定してください。
ご希望の医院※必須
ご希望日時について	下記日程は、休診のため予約をお取りする事ができません。心斎橋院：11月14日（木） 12月11日（水）京橋院：11月17日（日）、27日（水） 12月4日（水）、14日（土）梅田院：11月20日（水） 12月5日（木）、14日（土）、18日（水）、28日（土）第1希望日、第2希望日、第3希望日は、それぞれ別の日を選択してください。 ※1週間以内のご予約は電話予約を優先しております。
第1希望日時※必須	希望日
第1希望日時※必須	希望時間
第2希望日時※必須	希望日
第2希望日時※必須	希望時間
第3希望日時	希望日
第3希望日時	希望時間
当日の施術希望※必須	希望する希望しない内容によっては当日の施術・治療が行なえない場合もございます。
診療内容※必須	選択数は5個以内でお願いします。脱毛ワキVラインV-Iライン口周囲ひじ下ひざ下その他美肌お悩みしみ・そばかす肝斑くすみ毛穴ニキビニキビ跡（赤み・色素沈着）ニキビ跡（クレーター）アザ機械フォトフェイシャルピコレーザーフラクショナル（京橋院）フラクセル（心斎橋院）Qスイッチルビーレーザー（京橋院）ポテンツァ/ドラッグデリバリーポテンツァ/ダイヤモンドチップその他二重・目もと二重（MT埋没法）二重（ブリッジ埋没法）二重（切開法）その他鼻隆鼻術（プロテーゼ）小鼻縮小その他フェイスラインアゴ・輪郭形成エラボトックスその他プチ整形ヒアルロン酸／鼻ヒアルロン酸／アゴヒアルロン酸／涙袋ヒアルロン酸／唇その他しわ・たるみ手術糸機械を使用ヒアルロン酸ボトックスPRP血小板療法ウルトラセルzíːサーマクールFLX（京橋院）イントラジェン（心斎橋院）その他痩身脂肪吸引脂肪溶解注射リポセルクールテックダイエットサポート薬キャビテーションエンダモロジーAC-BODYインディバカーフメイクダイエットコースその他バスト豊胸その他ワキガ・多汗症ワキガ・多汗症手術ミラドライ（切らないワキガ・多汗症治療）ボトックス（ワキ）ボトックス（手の平・足裏）その他泌尿器形成女性器小陰唇縮小ビビーブヴィーナスハイフ男性器包茎長茎陰茎増大ED治療（衝撃波）ED治療（内服薬）その他その他注射・点滴アートメイク眉（2D）アートメイク眉（3D）アートメイクアイライン上アートメイクほくろアートメイクリップアートメイク毛髪アートメイク除去ホクロ・イボピアス（耳たぶ）ピアス（トラガス）ピアス（へそ）傷跡修正タトゥー除去毛髪再生その他アートメイクをご希望の患者様は、カウンセリングのみのご案内となり、施術は別日になります（ホクロは当日施術可能です）。予めご了承下さい。
美肌治療・脱毛治療を受けられる方	美肌治療・脱毛治療を受けられる方のみ下記にチェックしてください。
	日焼け	しているしていない
	アトピー疾患	あるない
	肌の色	黒い普通
	敏感肌	はいいいえ
具体的な治療内容、ご質問、連絡事項など

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フォームの送信ができない場合はお電話 06-6252-5650（または京橋院 06-6242-5620・梅田院 06-6342-5650）にてお問い合わせください。

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