再診美肌WEB予約フォーム

美肌治療以外の患者様は、お電話での
ご予約をお願いいたします。

心斎橋院

06-6252-5650

10:00 – 19:00
京橋院

06-6242-5620

10:00 – 19:00
梅田院

06-6342-5650

10:00 – 19:00

※美肌治療以外の再診の患者様は、症状疾患によって治療内容が異なるため、メールでのご予約はお受けできかねます。大変お手数ではございますが、美肌治療以外の再診の方は、お電話でのご予約をお願いいたします。

※ご予約のキャンセルはキャンセルポリシーをご確認の上、前日の営業時間内（10:00～19:00）までにご連絡ください。メールでのキャンセルのご連絡は受付しかねますので、ご了承ください。

美肌治療の患者様

お電話または下記フォームより承ります。

3日以内の予約は電話にてお願いいたします。※基本的には電話予約を優先とさせて頂いております。
当院のスケジュールによっては、ご希望に沿えない場合もございますので、予めご了承ください。
24時間以内に当院からのお返事がない場合、何らかの不具合が考えられますので（拒否設定など）、大変お手数ではございますが、お電話にてご連絡下さい。
入力されたメールアドレス宛に自動受付メールが届きます。
ドメイン『@keisei-cs.com』からのメールを受信できるようにしてください。

※美肌施術の患者様専用の予約フォームです。

下記入力に間違いがないかご確認ください。

お名前※必須
ふりがな※必須
生年月日※必須
電話番号※必須	日中にご連絡可能な番号を半角数字でご記入ください。ハイフン（-）は不要です。
Eメール※必須	Gmailなど、PCからのメール受信が可能なメールアドレスのご記入を推奨いたします。携帯キャリアメールで、ドメイン指定受信を設定されている方は、@keisei-cs.comを受信できるよう設定してください。
ご希望の医院※必須
ご希望日時について	下記日程は、休診のため予約をお取りする事ができません。心斎橋院：11月14日（木） 12月11日（水）京橋院：11月17日（日）、27日（水） 12月4日（水）、14日（土）梅田院：11月20日（水） 12月5日（木）、14日（土）、18日（水）、28日（土）第1希望日、第2希望日、第3希望日は、それぞれ別の日を選択してください。 ※1週間以内のご予約は電話予約を優先しております。
第1希望日時※必須	希望日
第1希望日時※必須	希望時間
第2希望日時※必須	希望日
第2希望日時※必須	希望時間
第3希望日時	希望日
第3希望日時	希望時間
診療内容※必須
その他ご質問、連絡事項など